ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ПРИНУДИТЕЛЬНОМ ПОРЯДКЕ
(БЕЗ ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ)
В РАМКАХ ДЕЙСТВУЮЩЕГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

А.Н. ПИЩИТА

Пищита А.Н., доктор медицинских наук, профессор РМАПО, г. Москва.

Проблема защиты прав и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья имеет исключительное политическое и социальное значение [6]. Особенно это касается социально уязвимых групп населения.
Проблема принудительных мер медицинского характера относится к числу комплексных проблем науки и практики. Применение принудительных мер медицинского характера затрагивает права личности, поэтому эта проблема имеет как юридическую, так и общественную значимость.
Об этом свидетельствуют имевшиеся в недавнем прошлом факты злоупотреблений принудительными мерами медицинского характера в отношении инакомыслящих, помещение диссидентов в специальные психиатрические лечебницы по политическим соображениям.
Принудительные меры медицинского характера в действующем в настоящее время законодательстве РФ рассматриваются как особая уголовно-правовая форма государственного принуждения, смысл которой заключается в применении лечебно-реабилитационных мер в отношении психически больных лиц, совершивших общественно опасные деяния и нуждающихся по своему психическому состоянию в принудительном наблюдении или лечении.
Применение принудительных мер медицинского характера, в рамках действующего в РФ законодательства, рассматривается исключительно как ответные действия общества на совершение психически больными лицами противоправных действий, ни в коей мере не связанные с их психическим состоянием, а тем более с политическими, религиозными, общественными убеждениями.
Целями применения принудительных мер медицинского характера являются:
1. Медицинская цель - излечение или улучшение состояния больных с психическими нарушениями, совершивших преступные деяния.
2. Юридическая цель - предупреждение совершения психически больными лицами новых преступлений, представляющих угрозу как для них самих, так и для окружающих людей [4].
Оказание специализированной психиатрической помощи лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется, исходя из принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина.
Психическое расстройство, наступившее как в результате внутренних (индивидуальных), так и в результате внешних (социальных) причин, меняет отношение самого индивидуума к жизни, к самому себе, к обществу. В свою очередь, общество вынуждено изменить свое отношение к индивидууму с психическим расстройством. Обе стороны стремятся к соблюдению своих интересов и защите своих прав.
Отсутствие должного правового регулирования процесса оказания психиатрической помощи может привести к использованию психиатрии в немедицинских целях, для ограничения свободы граждан, в борьбе с политическим, религиозным, социальным и иным инакомыслием. В результате может быть нанесен ущерб психическому и физическому здоровью человека, ущемлено человеческое достоинство, ограничены права отдельного индивидуума.
Подобная политизированная психиатрическая практика может нанести ущерб престижу государства, затормозить развитие общества, привести к перерастанию интеллектуального конфликта между личностью и обществом в политическую конфронтацию, а следом и военное противостояние.
Все это свидетельствует об общечеловеческой значимости проблемы соблюдения прав отдельных индивидуумов и защиты интересов общества в случае совершения общественно опасных деяний лицами, страдающими психическими расстройствами.
Формирование института принудительных мер медицинского характера в российском законодательстве прослеживается на протяжении многих веков. Так, в средневековой России в отличие от Западной Европы не было жестокого преследования душевнобольных. В случае совершения ими убийства или разбоя их не признавали виновными и помещали в монастыри для "изгнания бесов".
Монастырские больницы предназначались преимущественно для душевнобольных преступников, занимавших высокое положение в обществе. В связи с обременительностью содержания большого количества душевнобольных в начале XVIII века Святейший синод всячески пытался отказать светской власти в содержании душевнобольных при монастырях.
Лишь в 1766 году Екатерина II издала Указ о необходимости устройства для душевнобольных правонарушителей специальных светских лечебниц. По сути своей это были совершенно не оборудованные лечебницы, в которых, кроме решеток на окнах и цепей, никаких приспособлений для лечения не было.
Фактически эти лечебницы, как и монастыри, выполняли функции изоляторов душевнобольных преступников от общества, лишая их всех гражданских и человеческих прав. Однако при всем этом им сохраняли жизнь и надежду на освобождение от цепей. До начала XX века положение душевнобольных преступников существенно не менялось [7].
Российское законодательство советского периода признавало необходимость применения мер принудительного лечения к лицам, совершившим общественно опасные деяния, как меру социальной защиты. Уже с 1926 года принудительное лечение, в соединении с лишением свободы, относится не только к мерам социальной защиты, но и признается мерами социальной защиты медико-педагогического и медицинского характера.
В 1988 году в УК РСФСР были внесены изменения в порядок назначения, продления, прекращения принудительных мер медицинского характера, определены виды мер принудительного характера и специализированные медицинские учреждения, которые их осуществляли. В последующем эти изменения были закреплены в Законе РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" в 1992 году.
Применение принудительных мер медицинского характера тесно связано с принятием в России в 90-х годах международных принципов оказания психиатрической помощи, таких, как законность, гуманизм, соблюдение прав человека и гражданина.
Оказание психиатрической помощи и принудительные меры медицинского характера в настоящее время осуществляются в соответствии с положениями:
- Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" от 2 июля 1992 г. N 3185-I;
- Международной классификации болезней МКБ-10, принятой Всемирной организацией здравоохранения и введенной в действие в РФ в 1997 году;
- Уголовного кодекса РФ и предусмотренной статьей 128 УК РФ уголовной ответственностью за незаконное помещение в психиатрический стационар (1996);
- об обязательном судебном, прокурорском надзоре, с участием адвоката при судебном рассмотрении таких дел (статьи 32 - 39, 45, 46 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"; статьи 97, 102 Уголовного кодекса РФ 1996 г., статья 438 Уголовно-процессуального кодекса РФ 2001 г.) [1, 2, 3].
Основанием к применению принудительных мер медицинского характера в соответствии со статьей 97 УК РФ [1] является общественная опасность психически больных лиц, совершивших преступные деяния, критериями которой в соответствии с действующим законодательством являются:
1) наличие психического расстройства;
2) угроза причинения вреда другим гражданам;
3) угроза причинения вреда больного лица самому себе.
Позитивным результатом изменений законодательства РФ в отношении больных, страдающих психическими расстройствами, стала выработка единых критериев формулировки диагноза, преемственности диагностической и лечебной тактики, усиление совместной работы психиатрических лечебных учреждений, медицинских и юридических научно-исследовательских, учебных заведений, что существенно повысило качество оказываемой психиатрической помощи [7].
В то же время сохранился односторонний, исключительно психиатрический, подход к лечению психически больных граждан, совершивших общественно опасные преступления. Лечение заключается в коррекции психических расстройств, то есть расстройств функций восприятия, мышления, эмоций, памяти. Но не проводится коррекция правового менталитета, правовой культуры психически больного человека, совершившего общественно опасное деяние. Эта задача может быть решена совместными усилиями врачей и юристов, так как врачи не знакомы ни с общей теорией права, ни с уголовным и уголовно-исполнительным законодательством.
В действующем законодательстве РФ впервые четко сформулированы основания применения принудительных мер медицинского характера:
1) факт совершения общественно опасного деяния, предусмотренного уголовным законом;
2) наличие у лица психического расстройства;
3) необходимость коррекции психического состояния, представляющего опасность как для самого больного, так и для окружающих его людей.
Субъектами принудительного лечения в соответствии со статьями 97, 99 УК РФ могут быть четыре категории лиц, страдающих психическими расстройствами:
1) невменяемые лица;
2) субъекты, у которых психические расстройства наступили после совершения преступления;
3) ограниченно вменяемые субъекты;
4) больные алкоголизмом и наркоманией.
Все перечисленные категории лиц, страдающих психическими расстройствами, подлежат принудительному оказанию специализированной психиатрической помощи исключительно в случае, если они совершили общественно опасные деяния [1].
Впервые в российском законодательстве предложена возможность применения принудительных мер медицинского характера к лицам, страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости. При этом проведение специализированного принудительного лечения может быть сопряжено с отбыванием наказания в виде лишения свободы, либо принудительное лечение у психиатра может осуществляться в амбулаторных условиях по месту жительства гражданина при осуждении к мерам наказания, не связанным с лишением свободы [1].
Назначение принудительных мер медицинского характера, сопряженных с наказанием, является правом, а не обязанностью суда. Назначение таких мер является возможным, но не обязательным.
Принудительные меры медицинского характера, сопряженные с наказанием, как и уголовное наказание, назначаются исключительно судом, а их исполнение обеспечивается силой государственного принуждения. Тем не менее принудительные меры медицинского характера не являются средством наказания, даже если они сопряжены с ограничением свободы больного.
Принудительные меры медицинского характера отличаются от наказания основаниями и целями, содержанием и последствиями.
Принудительные меры медицинского характера - это установленные законом и назначаемые судом медико-юридические меры в отношении невменяемых лиц, представляющих опасность по своему психическому состоянию и характеру содеянного, а также вменяемых в момент совершения преступных деяний лиц, заболевших психическим расстройством после совершения преступления, душевной болезнью в хронической или острой форме.
Целями применения принудительных мер медицинского характера являются:
1) излечение или такое изменение психического состояния лица, при котором оно (лицо) перестает быть опасным для общества;
2) обеспечение общественной безопасности, то есть предупреждение совершения новых общественно опасных деяний, как во время лечения, так и после его завершения;
3) обеспечение безопасности больного в отношении самого себя;
4) соблюдение прав и защита законных интересов лиц, страдающих психическими расстройствами;
5) соблюдение прав и защита законных интересов окружающих граждан в отдельности и общества в целом;
6) проведение мер социальной реабилитации (выработка у больного навыков жизни в обществе с учетом новых условий).
В отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, термин "излечение" следует понимать шире, чем выздоровление, так как меры принудительного лечения включают в себя не только лечение в узком смысле, но и содержание больного, страдающего психическим расстройством, в медицинском учреждении с определенным режимом, соответствующим характеру психического расстройства и степени общественной опасности больного.
Полное излечение психического расстройства во многих случаях является недостижимой целью, в то время как улучшение психического состояния больного может быть вполне реальным.
Предупреждение совершения новых общественно опасных деяний носит не столько медицинский, сколько юридический характер. Достижение этой цели связано с принудительным характером лечения или наблюдения у психиатра в амбулаторных условиях либо с принудительной госпитализацией более опасных больных в специализированные медицинские учреждения, что предполагает не только лечение, но и изоляцию психических больных от общества, постоянное наблюдение за ними.
Принудительные меры медицинского характера выполняют двуединую лечебно-предупредительную функцию. С одной стороны, их применение защищает интересы больного, поскольку реализация этих мер направлена на излечение или улучшение его психического состояния.
С другой стороны, применение принудительных мер медицинского характера осуществляется в интересах общества, так как принудительное лечение направлено на предотвращение новых противоправных действий со стороны больных, страдающих психическими расстройствами.
Фактически медицинская составляющая принудительных мер медицинского характера вместе с вынужденным ограничением свободы больного служит достижению юридической цели: обеспечение общественной и индивидуальной безопасности.
Другой не менее важной целью применения принудительных мер медицинского характера является предупреждение совершения новых общественно опасных деяний [1].
Достижение этой цели связано с выбором принудительных мер, которые различаются между собой прежде всего строгостью содержания, а также сроком применения этих мер принуждения, который может продлеваться, если больной продолжает представлять опасность как для себя, так и для общества. Сроки лечения могут зависеть от:
1) клинических проявлений психического расстройства;
2) наличия противопоказаний для проведения определенных видов лечения (например, индивидуальная непереносимость фармакологических средств, наличие сопутствующих соматических заболеваний и пр.);
3) недостаточной изученности конкретного психического расстройства и слабой эффективности применяемых методов лечения и др.
Отдельные исследователи-юристы предлагают применять пожизненное принудительное наблюдение у психиатра для лиц, страдающих хроническими психическими расстройствами, совершившими общественно опасные деяния, особенно это касается тех больных, которым проводилось принудительное стационарное лечение.
Это мнение основывается на том, что, по данным российских исследователей, лицами, которым проводилось принудительное лечение по поводу психических расстройств, общественно опасные деяния совершаются повторно в среднем в 30% случаев [7].
Согласно действующему законодательству принудительные меры медицинского характера не являются наказанием, они преследуют цели восстановления психического здоровья указанных лиц и предупреждения совершения ими новых общественно опасных деяний.
Принудительные меры медицинского характера являются мерами принуждения потому, что применяются от имени государства уполномоченным на то органом - судом независимо от желания индивидуума и его законных представителей и влекут определенные ограничения некоторых его прав и свобод.
Принудительные меры медицинского характера являются одновременно юридическими и медицинскими мерами воздействия.
Юридическими эти меры являются потому, что основания, цели, виды, порядок применения и прекращения этих мер определяются Уголовным кодексом, процедура их назначения регламентируется Уголовно-процессуальным кодексом, принудительные меры в отношении конкретных лиц, совершивших общественно опасные деяния, назначаются судом. Судом рассматриваются и принимаются в дальнейшем решения по продлению, изменению и прекращению принудительных мер.
Медицинскими мерами воздействия принудительные меры медицинского характера являются потому, что основания, цели, виды, условия назначения, изменения, прекращения принудительных мер зависят от психического состояния лица, в отношении которого они определяются.
Решение о необходимости и обоснованности лечения принимается врачами-психиатрами на основании физического и психического состояния пациента, вне зависимости от тяжести совершенного общественно опасного деяния и назначенного судом наказания [3].
Что касается самого процесса лечения (выбора метода, схемы лечения, продолжительности курса), то он не зависит от меры наказания и устанавливается комиссией врачей-психиатров. К лицам, которым назначено принудительное лечение, применяются те же методы диагностики, лечения, медицинской и социальной реабилитации, которые применяются ко всем пациентам с психическими расстройствами в соответствии с тяжестью их состояния.
Если медицинский контроль над проведением принудительных мер медицинского характера осуществляет комиссия врачей-психиатров, то правовой контроль над этим процессом возлагается на суд. Более того, действующий Уголовный кодекс РФ предусматривает ведущую роль судебного контроля не только при назначении принудительных мер медицинского характера, но и в течение всего процесса их осуществления, вплоть до прекращения действия мер принуждения медицинского характера [1].
При назначении принудительных мер медицинского характера суд не устанавливает конкретные сроки принудительного лечения. По определению закона такое лечение необходимо проводить до выздоровления лиц, страдающих психическими расстройствами, либо до такого улучшения их психического состояния, которое исключает совершение ими новых общественно опасных деяний, предусмотренных Уголовным кодексом РФ [1, 3].
Основанием для прекращения применения принудительных мер медицинского характера является такое изменение психического состояния лица, при котором отпадает либо значительно снижается его общественная опасность, связанная с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц.
Это может быть связано как с улучшением психического состояния больного, так и с ухудшением его психического статуса. В последнем случае может иметь место развитие слабоумия или апатико-абулического синдрома, что ведет к потере способности к последовательной деятельности и значительному снижению активности индивидуума [8].
Права любого человека и гражданина, вне зависимости от того, здоров ли он, страдает физическим или психическим недугом, является ли законопослушным гражданином или совершает общественно опасные деяния, обладает ли он свободой в полной мере или в ограниченной форме, - в любом случае его права являются высшей ценностью общества, а защита и обеспечение условий для их реализации - главная обязанность демократического государства.

Библиография

1. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 года, N 63-ФЗ, действующая редакция, статьи 97 - 102.
2. Уголовно-процессуальный кодекс РФ от 18 декабря 2001 года N 174-ФЗ, действующая редакция, статьи 433 - 446.
3. Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", действующая редакция.
4. Достовалов С.М. Цели применения принудительных мер медицинского характера // Законность. 2000. N 1. С. 13.
5. Назаренко Г.В. Принудительные меры медицинского характера: Учебное пособие. М.: Дело, 2003. С. 11.
6. Сергеев Ю.Д. Проблема ненадлежащего оказания медицинской помощи: методика изучения и актуальность // Медицинское право. 2003. N 1. С. 4.
7. Спасенников Б.А. Принудительные меры медицинского характера. СПб.: Юридический центр Пресс, 2003. С. 338.
8. Стеценко С.Г., Пищита А.Н., Гончаров Н.Г. Очерки медицинского права. М.: ЦКБ РАН, 2004. С. 126.