МИНИСТЕРСТВО КУЛЬТУРЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ 
ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ 
«АКАДЕМИЯ ПЕРЕПОДГОТОВКИ РАБОТНИКОВ ИСКУССТВА,
КУЛЬТУРЫ И ТУРИЗМА» (АПРИКТ)
Кафедра библиотековедения и  информатики

Анкета слушателя, 
обучающегося по программе профессиональной переподготовки
«Библиотечное дело. Информационные ресурсы»
Фамилия__________________________________________________________________	
Имя	     _________________________________________________________________	
Отчество_________________________________________________________________	
Республика_______________________________________________________________
Область__________________________________________________________________
Город (поселок)    _________________________________________________________	
Год рождения_____________________________________________________________	
Образование______________________________________________________________
                                                     (название учебного заведения, год окончания, специальность)	
___________________________________________________________________________
Место работы (как в Уставе организации, без аббревиатур)_________________________________________________________________
Структурное подразделение
____________________________________________________________________________
                       (отдел, сектор)
Должность__________________________________________________________________
Стаж работы (общий)____________(по должности)_____________________________
Почтовый адрес организации и индекс ____________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя организации и его должность  _____________________________________________________________________________
Действующего на основании Устава, Положения, Приказа и др. (указать)___________________________________________
Банковские реквизиты организации (для оформления договоров на оказание образовательных услуг и проживания
Наименование и адрес банка ______________________________________________________________________________
Р/счет_________________________ Л/счет ________________________________________
БИК__________________ИНН______________________КПП________________________
ОКАТО _____________________________КБК____________________________________
	Необходимость в общежитии  (Да/Нет) ______________________
точная дата и время  заезда ___________ отъезда _____________
Рабочий телефон                                           Факс				
Мобильный телефон  								
E-mail					
Домашний адрес  			
Где и когда в последний раз повышали квалификацию?
_________________________________________________________________________________

Дата заполнения  	                                  Подпись (слушателя)